ועידת טובינג, גרמניה 2011

 

ועידת טובינג גרמניה: 

 24 מדענים ורופאים מומחים הרצו  על 24 נושאים  בחסות  Nevus Outreach.

 נציגים מ -14 מדינות האיגוד (המייצג 11 ארגונים שונים של תמיכה במשפחות נבוס) נכחו גם הם..

המומחים הציגו סקירה של נבוסים גדולים (LCMN)  ,וכן ערכו  דיונים ספציפיים יותר  בהיבטים נוירולוגיים, בהיבטים עוריים מלנומיים, באפשרויות טיפול, ,בהתכנות לסינדרום ועוד.

סיכומי הרצאות - ועידת LCMN    טובינג, גרמניה, 2011

ההרצאות סוכמו בכתיבה חופשית ובתרגום של ד"ר סקופ ושל ענבל אנגלר

-----------------------------------------------------------------------

A fresh look at Congenital melanotic  nevi / R.Happle

בנבוסים מולדים אין מדובר במחלה תורשתית במובן הקלאסי (בה מעורב גן בודד). המרצה משער שבנבוסים מולדים מדובר בשינוי במספר גנים בו זמנית (תורשה פולי-גנטית). 

התיאוריה של המרצה מנסה להסביר את הרקע הגנטי להתהוות שומה מולדת גדולה, עם ריבוי שומות מולדות קטנות (שמכונות לרוב "לוויינים", מונח שהמרצה אינו מקבל, אלא גורס שמדובר בנבוסים קטנים שאינם תלויים בנבוס הגדול): 

התיאוריה גורסת, ששינויים במספר גנים (פולי-גנטית, שהוא מכנה N גנים)  גורמים לאדם לייצר מספר רב של נבוסים קטנים. בנוסף, בזמן ההתפתחות העוברית יש מוטציה נוספת בחלק מתאי העובר (לכן באותם תאים סה"כ השינויים הגנטיים הינו N+1), שמובילה להיווצרות הנבוס הגדול. ככל שהמוטציה מתרחשת בשלבים מוקדמים יותר של התחלקות התאים בעובר, כך הנבוס גדול יותר, ולהיפך.

המרצה מציע מחקר שישווה את השינויים הגנטיים בנבוסים בעור הרגיל לאלו של הנבוס הגדול, וכך לנסות ולבודד את הגן הנוסף.

חשוב לציין, שמדובר בשלב זה בתיאוריה בלבד, שמטרתה לעורר מחשבה חדשה לגבי התפתחות הנבוס.  למרצה היה קשה להסביר תצפיות קליניות שונות באמצעות התיאוריה שלו. 

 

 

-----------------------------------------------------------------------

 

Risks and management of  LCMN / A.Marghood    

השאלה האם להסיר נבוס או לאו,  נדונה לא מעט. רבים מהמטופלים בוחרים בהסרה. ישנם קשיים והטיה מחקרית בהוכחה, כי ההסרה עדיפה הן מבחינת הורדת הסיכון למלנומה והן מבחינה פסיכולוגית או אסטתית. 

ההחלטה בשאלה  האם צריך להסיר, צריכה להישען  על מדדי הנבוס עצמו (גודל, עובי, מיקום וכמות לוויינים), הסכנות הכרוכות, השפעות פסיכולוגיות וכן רצונו ומצבו הפרטני של החולה.

** (הערה מידע אישי – לא כל הנבוסים ניתנים להסרה)

 

ניהול ההחלטה בשאלה האם להסיר את הנבוס צריך להתבסס על הנושאים הבאים :

 

רקע - תופעות בריאותיות הנגרמות עקב הנבוס:

מיעוט מהמטופלים עם נבוס גדול יפתחו מלנומה. ע"פ הספרות, מכל 100 איש עם נבוס גדול 1-10% יפתחו מלנומה, כאשר ההערכה הינה שכ- 2% מהמלנומות יתפחו בעור. ברוב  המקרים יהיה זה במהלך 10 השנים הראשונות.

מלנומה יכולה להתפתח בכל מקום בנבוס.

מלנומה יכולה להיות גם במערכת העצבים.

המלנומה שמופיעה בשומות גדולות לרוב מתפתחת בעומק העור, ולכן היא קשה לאבחון מוקדם באמצעות הסתכלות, ויותר סביר שהיא תאובחן כגוש חדש באמצעות מישוש הנבוס.

במטופלים עם שומה גדולה יש סיכון למעורבות מערכת העצבים המרכזית בשל ריבוי מלנוציטים מקומי.

              מה משפיע על הסיכון למלנומה ולבעיות נוירולוגיות?

גודלו של הנבוס - הגודל של הנבוס משפיע: ככל שגודל הנבוס גדול יותר,  אזי הסיכון רב יותר. 40-60 סנטימטר  של נבוס מכילים את הסיכון הרב ביותר.

מספר הלווינים -  ככל שיש יותר לוויינים הסיכון גדול יותר.

מיקומו של הנבוס - בעבר חשבו שמיקומו של  הנבוס משפיע על הסיכון, אך לאחרונה התברר שאין קשר ישיר למיקום.

 

 

גודל הנבוס מיקום הנבוס כמות הלווינים

 

סיכון למלנומה (MN) ככל שיותר גדול, הסיכון עולה בעבר דווח, כי נבוס בגב הנו מהווה סיכון גבוה יותר, אך כעת פחות בטוחים. אינו משפיע 

סיכון נוירולוגי (NCM) כנ"ל אינו משפיע משפיע: ככל שיש יותר לוויינים, הסיכון עולה

 

ניהול ההחלטה בשאלה האם להסיר נבוס על רקע בריאותי :

מניעת מלנומה:

הקשר בין הסרת נבוס למניעת מלנומה בנוי על מערכת אמונות (עקב  הטיה מחקרית,bias, משום שנבוסים הניתנים להסרה ברובם גם חמורים פחות) , אך ישנה חשיבה החלטית וcommon sense , לפיהם- אם מסירים את הנבוס,  הסיכוי למלנומה פוחת. 

רק 2% מכלל האוכלוסיה פיתחו מלנומה לאחר ההסרה (בניגוד ל7.5% ללא הסרה)  . 0.3% מבין אלו שהסירו לחלוטין את הנבוס הגדול חלו במלנומה. במקרים אלו המלנומה התפתחה כנראה משרידים עמוקים יותר (כגון בשריר) של הנבוס, שלא הוסרו בניתוח.

 

מניעת השפעות נוירולוגיות :

o לעיתים, גם כאשר ישנה עדות לבעיה נוירולוגית, אין היא  בהכרח מתבטאת ומתפתחת (נתופעה המכונה : מעורבות אסימפטומטית של מערכת העצבים המרכזית). חשוב לבצע MRI  בעיקר בדפוסים הבעייתיים של הנבוס , עדיף בחודשים הראשונים לחיים (רצוי עד גיל 4 חודשים), טרם מיליניזציה של העצבים במח . אם הMRI  שולל בעיה נוירולוגית וההתפתחות וההתנהגות של התינוק תקינה – ישנו סיכון נמוך ביותר להתפתחות מאוחרת  .

o 6-12% מבדיקות ה MRI  הנן בעלי ממצאים המצביעים על בעיה נוירולוגית. בחלק גדול מהמקרים עם מעורבות סימפטומטית של מערכת עצבים מרכזית,   יבואו לידי ביטוי ההפרעות הנוירולוגיות עד גיל שנתיים. כיום , ככל שעורכים יותר הדמיות ע"י MRI, ידוע יותר על מקרים של מעורבות אסימטומטית של מערכת העצבים.  לפיכך, יש עדיין חילוקי דעות לגבי נחיצות ה- MRI  במקרים שבהם לא עלו הפרעות נוירולוגיות בבדיקה גופנית. היתרון בביצוע MRI  מוקדם הינו שאם ללא ממצא פתולוגי – נותן reassurance להורים. ואם פתולוגי  - יש לשקול לדחות את הניתוח של הנבוס העורי (אם מעוניינים בניתוח) עד שמתבררת יותר חומרת התמונה הנוירולוגית.

 

ניהול ההחלטה בשאלה האם להסיר את הנבוס  על רקע אסטטי: 

בתשאול של אלו שהסירו את הנבוס לגבי מה עדיף: נבוס או צלקת שתיווצר כתוצאה מהסרת הנבוס, נמצא  כי 76% ממסירי הנבוס מעדיפים את הצלקת על הנבוס (24% מתחרטים על ההסרה). 79% ממעדיפי הצלקת, חשים שצלקת מקובלת יותר מבחינה חברתית => הסרה עדיפה בקרב הפציינטים עקב סיבות קוסמטיות. 

הרופאים שנשאלו שאלה ז,ו גרסו כי התוצאות נעות על רצף בין בעייתיות 73% לבין טובות- רק  מעל רבע  ( 27% ) אמרו כי התוצאות טובות 

לאחר ההחלטה על ההסרה:

o אם הפטיינט מחליט שלא להסיר – יש צורך במעקב קליני בתחומי רפואה שונים

o אם הפציינט מחליט להסיר – ישנו צורך למקסם את התוצאה הבריאותית, האסטתית והתפקודית. כמו כן, יש לשים לב לסיכוני הניתוח, לבחירת השיטה הנכונה להסרה,לסיכוני הרדמה, להצטלקות ולהשפעה פסיכולוגית.

 

נושא נוסף שעלה: 

Dermabrasion ולייזר –  אינם מעלימים את הסיכון למלנומה, משום שלרוב מדובר בהסרה חלקית של הנבוס (השכבות השטחיות יותר של הנבוס).   (*** נושא שייסקר בהמשך, במאמרים)

 

 

-----------------------------------------------------------------------

 

 Dermoscopy and reflectance confocal microscopy in the surveillance of CMN /A.Scope

 

עזרים לאיתור מלנומה: 

דרמטוסקופיה (Dermatoscopy, Dermoscopy) – 

שיטה לא פולשנית (קרי ללא חיתוך, דקירה, או חדירה לתוך העור) לאבחון מוקדם של סרטן עור. השיטה כוללת שימוש בדרמטוסקופ, מכשיר ידני קטן המשמש את הרופא לבדיקת נגעי עור. מכשיר זה מאפשר לראות בהגדלה של עד פי 10 תבניות של רקמת העור,הנמצאות מתחת לפני השטח, שאינן נראות לעין הבלתי מזוינת. 

מחקרים מדעיים הוכיחו,  כי השימוש בדרמטוסקופיה ע"י רופא מומחה, משפר משמעותית את היכולת לאבחן סרטן עור (כגון מלנומה) ולהבדילו מנגעים שפירים של העור (כגון נקודות חן). 

קונפוקל מיקרוסקופי (Confocal Microscopy) – 

שיטה לא פולשנית (קרי ללא חיתוך, דקירה, או חדירה לתוך העור) מתקדמת לאבחון מוקדם של סרטן עור. באמצעות אור אינפרה-אדום בעוצמה נמוכה, הקונפוקל מאפשר לראות את רקמת העור שמתחת לפני השטח עד לרמת התא הבודד, ולבצע "ביופסיה" לא פולשנית של העור. מחקרים מדעיים הדגימו, כי השימוש בקונפוקל מיקרוסקופי משפר את הדיוק באבחון מוקדם של סרטן עור (כגון מלנומה) ומפחית את שיעור הביופסיות של נגעים שפירים של העור. 

הבדיקה באמצעות קונפוקל מיקרוסקופי הינה ייחודי, ומבוצעת במרכזים אקדמיים מובילים לאבחון מוקדם של סרטן עור בארה"ב  ואירופה. הבדיקה אושרה  ע"י ה- FDA האמריקאי,  ונמצאה כבטוחה לחלוטין לשימוש בעור. 

מיפוי שומות באמצעות צילום דיגיטלי כלל גופי (total body photography) 

שיטה לא פולשנית לאבחון מוקדם של סרטן עור, הכוללת צילום דיגיטלי ברזולוציה גבוהה. הצילום נעשה באופן שיטתי ומדויק, המאפשר תיעוד נקודות חן (שומות) ונגעים עוריים אחרים בכל הגוף. הצילום הדיגיטלי הראשון הינו כלל גופי ומשמש כבסיס למעקב קליני אחר המטופל בביקורים הבאים.

בביקורים הבאים הרופא סורק את העור ומאתר נגעים עוריים חדשים ושומות שהשתנו באמצעות השוואה לצילום הבסיס. המאפיין של נגעי עור סרטניים, כגון מלנומה, הינו התרבות בלתי מבוקרת של תאים המביאה לגדילת הנגע ולשינויים בצורתו ובגווניו. מאידך, העדר כל שינוי בנגע עורי מעיד על התנהגות שפירה. נגעים עוריים חדשים או שומות שהשתנו נבדקים מקרוב בהגדלה משמעותית (כגון ע"י דרמטוסקופיה או קונפוקל מיקרוסקופי), כדי לאבחן האם מדובר בסרטן עור או בנגע שפיר. 

בנוסף לכך, המטופל מקבל עותק דיגיטלי (ע"ג CD-ROM) של הצילום הכלל גופי, ויכול להHעזר בצילומים אלו בעת בדיקה עצמית של העור, כדי לאתר נגעים עוריים חדשים או שומות שהשתנו.

 

הוצגו  תמונות מהעזרים השונים המתארות את התבניות הנצפות במלנומה, בשומות מולדות שפירות ובעור תקין. 

מגבלת השימוש בשיטות הנ"ל לאבחון מוקדם של מלנומה, תלויות בצפי של עומק התפתחות מלנומה:

בנבוס קטן עד בינוני ונבוסים גדולים שטוחים –  המלנומה בדרך כלל מתחילה בחלק השטחי של העור (צומת אפידרמיס-דרמיס),  ולכן לרוב ניתנת לזיהוי אופטי. 

בנבוס גדול ובעיקר מעובה וגבשושי– המלנומה עלולה להופיע בעומק העור, ולכן יש מגבלת עומק של אמצעי ההדמיה  האופטיים. במקרים אלו יש להיעזר במישוש של הנבוס לצורך איתור גושים חשודים. 

         

 

 

-----------------------------------------------------------------------

 

Stigma experience in children and adolescents with facial difference / O.Masanari and more 

  

רקע:

הפנים של כל אדם הינן קריטיות באינטראקציה האנושית. לרוב,  אנו שופטים אנשים אחרים על בסיס פניהם. לכן, הופעה אטרקטיבית מקושרת בדרך כלל לתכונות חיוביות אחרות. יתרה מכך, ידוע  כי אנשים אטרקטיביים נוטים לקבל יחס אוהד יותר.

מחקרים גורסים,  כי אנשים בעלי פנים מובדלות (= בעלי שונות)  חווים טווח של התנהגויות סטיגמטיות כגון : נעיצת עיניים בהם, התלחשויות, סקרנות, ביטויי רחמים, הימנעות, צחוק או הקנטות.

חששות מתגובתם של אחרים הינה אחת מהדאגות המובעות ביותר בקרב אנשים בעלי פנים בעלי שונות. 

חששות אלו הינן פקטור חשוב בקבלת החלטה האם לבצע התערבות כירורגית בתקופת הילדות או לא.

מטרת המחקר :

הערכה של ההתנסות הסטיגמטית של ילדים ומתבגרים כלפי עצמם וכן של הוריהם לגבי הסטיגמטיות שילדיהם חוו במקרים של כוויות וכתמי לידה בפניהם.

אופן המחקר:

בוצעו שני מחקרים. האחד בחן את תגובות החברה כלפי ילדים עם שונות בפניהם, והשני את תחושות הילדים בעלי השונות אל  מול עצמם ואל מול הוריהם.

 נאספו 92 משפחות בעלי ילד או מתבגר בגילאי 9 חודשים ועד16 שנים בעלי שוני בפניהם -  כוויה או סימן לידה (מסוגים שונים, לרבות נבוס ), וצולמו תמונות פרופיל של ילדים אלו. 

מחקר א': בחינת יחס ילדים \ מתבגרים לילדים \מתבגרים אחרים בעלי שונות בפניהם 

נאספו נבדקים הטרוגניים (שאינם מכילים בקרבם שונות בפניהם). הנבדקים חולקו לשתי קבוצות. קבוצה אחת(=קבוצה א')  קבלה את התמונות המתעדות את הילדים בעלי השונות כהווייתן, וקבוצה שנייה (=קבוצה ב') קבלה את אותן התמונות כאשר השונות טושטשה (בתכנת פוטושופ).

               ממצאים:

o הילדים שהוצגו לקבוצה א' דורגו על ידי הקבוצה כלא יפים, לא נחמדים, לא מוצלחים, ילדים שהם לא רוצים להזמינם לביתם כחברים.

o הילדים שהוצגו לקבוצה ב' דורגו על ידי הקבוצה כיפים, אטרקטיביים,שהיו רוצים קשר עמם  כולל להזמינם לביתם.

מחקר ב' בחינת תחושות ילדים  בעלי שונות בפניהם אל מול עצמם ואל מול הוריהם

92 המשפחות בעלי ילדים \ מתבגרים עם שונות בפניהם  חולקו לקבוצת הורים ולקבוצת ילדים ורואיינו באשר לביטויי התנהגות סטיגמטית כלפי הילדים בעלי השונות בפניהם.

         

             ממצאים (כולל ממצאים מאוחדים של שתי הקבוצות): 

o קבוצת הילדים \ מתבגרים  גרסה, כי 80% מהם חוו תגובות שליליות כלפיהם :  67% חוו נעיצת עיניים והימנעות מהסתכלות עליהם. 81% מהם חשו בתחושת רחמים כלפיהם. 26% דיווחו על התנהגות עוינת (קריאה בשמות גנאי, לעג וכו' ).

o קבוצת ההורים דיווחה על פחות התנהגויות סטיגמטיות כלפי ילדיהם

o גודל השונות - ככל שהשונות הייתה גדולה יותר (כתם לידה גדול יותר, שומה גדולה יותר ) וכיסתה חלק גדול יותר מהפנים, כך הילדים חוו תגובות סטיגמטיות קשות יותר

o גיל הילד - ככל שהילד גדול יותר, כך הוא חווה תגובות קשות יותר (על פי תשאולים בקבוצת ההורים)

o דירוג הסטיגמטיות – דירוג הסטיגמטיות היה בעל קשר ישיר לבעיות התנהגות של הילדים (על פי תשאולים בקבוצת ההורים)

מסקנות:

תוצאות ראשוניות אלו מצביעות על כך, שילדים ומתבגרים  עם שונות בפניהם הינם בעלי סיכון גבוה  לחוות טווח של תגובות חברתיות שליליות כלפיהם, שיתכן שהוא  קשור גם לבעיות הסתגלות פסיכולוגיות.

חשוב להתחשב במרכיב זה בבחינת ההחלטה  האם התערבות כירורגית  להסרת השונות תשפר את חיי הילד.

כמו כן, חשוב לעטוף את הילד באמצעים פסיכולוגיים שונים: טיפול פסיכולוגי, הקניית  כישורים ויכולות חברתיות, התנהלות בקבוצות, קבוצות תמיכה,גישה חיובית בבתי הספר (כפי שקיים ב  UK)...

 

***אחת המשתתפות בוועידה בעלת LCMN, בת מעל 50, סיפרה את חוויותיה הלא נעימות שחוותה בתקופת  ילדותה מהתנהגויות סטיגמטיות . היא סיפרה על  הצקות, נעיצת מבטים, הערות מכאיבות (מישהי בבריכה שאמרה לה, שכנראה עשתה משהו כל כך רע,  אם השטן פגע בה כל כך קשה...). היא הוסיפה וסיפרה, כי  חיפשה נייר שיוף בתיבת הכלים של אביה, כדי לנסות להסיר את העור, וכן כי במשך שנים אמרה,  שהעור שלה מוכתם  כתוצאה של כוויה (היה יתרון רב יותר בעיניה  באומרה שזוהי כוויה  ולא להודות שזהו כתם לידה). משתתפת נוספת מUK, בת 30, גם היא בעלת LCMN , סיפרה כמה חשובה תמיכה ההורים והפגנת ביטחון בילדה כלפי הסביבה : מגיל צעיר הוריה לקחו אותה לים, החליפו לה חיתולים בפרהסיה , ולא "החביאו" אותה מהעולם. כיום,היא לובשת בגד ים ביקיני , אינה רואה ואינה נותנת דעתה  כלל  למבטים שנועצים בה, משום שכבר הורגלה אליהם מאז היותה  ילדה. רק חברותיה שמות לב  אליהם.

-----------------------------------------------------------------------Stigma experience in children and adolescents with facial difference / O.Masanari and more  

החוקרת מעלה השערה כי הLCMN  מהווה סינדרום.

במשך שנים רבות LCMN  נחשב לספוראדי בהופעתו, וכי קיימת סבירות גבוהה  שהוא נגרם עקב מוטציה  סומאטית פסיפסית.

בשנים האחרונות נמצא, כי לאחוז ניכר מבין LCMN ישנה היסטוריה משפחתית  של CMN (לא בהכרח Large).

ישנם גנים המועברים על ידי ההורים,  וישנם שינויים סומאטיים,  המתרחשים  ללא קשר לגנים של ההורים (כפי שיש תאומים שאינם זהים). ככל הנראה, במידה ויורשים גנים מההורים וגם מתרחשים שינויים סומאטיים הרלוונטיים לCMN, אזי עלול להתפתח נבוס.

זמן התרחשות השינויים בחלוקת התאים העובריים  ובהתמיינותם  משפיע על גודלו של  הנבוס: ככל שהשינויים הסומאטיים מתרחשים מאוחר יותר בחלוקת התאים העוברית, אזי הנבוס יהיה קטן יותר,  ולהיפך. כמו כן-  לא נמצא אדם בעל נבוס המכסה 100% מגופו. לפיכך, שינויים מוקדמים ביותר, שהיו עלולים ליצור, החל מהתאים הראשוניים ביותר את המוטציה הפיגמנטית המובילה לנבוס,  כנראה שמובילים להפלה.

בוצע מחקר בUK  הבודק את קיומם של גנים מורשים  בקרב אוכלוסיית הנבוס.

אופן המחקר :

נבדקו בUK 222 משפחות בעלות CMN.  113 מהן  נתנו דגימות גנטיות.

נלקחו שתי אוכלוסיות  קונטרול ללא CMN  (האחת - משפחות בעלי גילאים,  מינים ואיזור גיאורגפי  התואמים לאוכלוסיית הטסט, והשנייה -  ממחקר ארוך טווח שהתבצע).

המחקרים בוצעו באנשים בעלי עור לבן בלבד (הסימפטומים בעור כהה הינם שונים). לנבדקים בכל קבוצת משפחות בוצע סיווג של גדלי נבוס ולוויינים,וכן  אופיין הפיגמנט על פי צבע השיער וקיום או אי קיום של נמשים ו DNA  .

ממצאים :

לא נמצא הבדל בין שתי קבוצות הקונטרול .

נמצא כי לרבע  מהמשפחות בטסט  יש CMN  לבני משפחה   מדרגה שנייה (אח\ אחות\ \סבא\ סבתא), חלקן אפילו קטנים ביותר, אך עדיין הנם נבוסים.

נמצא הבדל בין קבוצת הטסט לקבוצות הקונטרול : אוכלוסיית הטסט נשאה בשיעור ניכר את הגן R1MC  האחראי לרצפטור, המייצר את הפיגמנט החום בשיער אדום  ובנמשים. ההשערה היא,  כי אללים  מגוונים של הגן מגבירים את הסיכון למלנומה ולסוגי סרטן עור אחרים באוכלוסיה רגילה.

אלו שנשאו את הגן בצורה דומיננטית (R  ) באוכלוסיית הטסט - היו בעלי שיער אדום חזק , בעלי נבוס בגודל גדול,   ובעלי כמות לוויינים גדולה.

בהיסטוריה המשפחתית שלLCMN  נמצא כי91% נשאו לפחות גן R  אחד, כאשר 61% נשאו שני גנים של R.

המרצה מציעה השערה, כי שני העתקים של R  מגבירים סיכון למלנומה , וכי  יש צורך בבדיקות נוספות.

               ממצא זה נמצא גם באפקט של מוטציות גנטיות בעכברים

 

.

האם הLCMN  הינו סינדרום ? 

נלקחו תמונות של ילדים  הן בני אותו הגיל והן בטווח גילאים שונה. בבדיקת תוכנות מחשב ייחודיות ובעזרת ציירי פנים, נמצא  כי לרובם של הילדים בני אותו הגיל ישנם מאפייני פנים דומים:

מצח רחב (מאפיין כמעט כלל-עולמי)

אף קצר

לחיים מלאות

שפה תחתונה רחבה

המרצה מציעה לאפיין את הLCMN  כסינדרום על בסיס הממצאים הגנטיים הראשוניים  ועל בסיס מבנה הפנים האופייני.